ࡱ> AC@)`/bjbj46{{ ">>>>>>>R8Rf4RC!  U#h%~ E> >>  >>  &>>r %V x> !0C!F,;&;&rr4;&> dC!RRR 6RRR6RRR>>>>>> ZaBcznik Nr 2 do SIWZ Znak sprawy RGK.I.271.21.2019 Zamawiajcy: GMINA BYTOC, 88-231 BytoD 72 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (w dalszej tre[ci jako: ustawa Pzp) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na realizacj zadania pn.  Przebudowa drg gminnych na terenie Gminy BytoD z podziaBem na 3 zadania prowadzonego przez Gmin BytoD (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 i art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych /(Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.) Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* O[wiadczam, |e w stosunku do Wykonawcy, ktrego reprezentuj zachodz podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & .& & ..& & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 02bjlF X j ( 246hjƾﹾﲢ{kkY"h h'Z5CJOJQJ\^Jh h'Z6CJOJQJ^Jh h'Z5CJOJQJ^Jh h'ZCJOJQJ^Jh h]<5h4Vvh45h h'Z>* h h'Z hk5h h 5h h 5 h 5h h'Z5h h'Z5@h h45@h h'Z5h h'Z6 .02F X Z \ $dha$gdw-dhgdw-$dh]a$gdw- dh]gdw- $dha$gd dhgd Hdh^`Hgdw- $dha$gdw-// h j jl`bdf,$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw-$ & FVdh*$^`Va$gdw- $dha$gdw- Fdhgdw-$dh9`a$gdw-$a$gd4 $dha$gdw-jln^"2#4##$%&&V'))*R,T,,////////////////////ܼyrnhk hchk)h 0JCJOJQJ^JaJmHnHu-jh'=hk0JCJOJQJU^JaJ$h'=hk0JCJOJQJ^JaJhjhU h h]<Uh h'Z6 h hw- h h'Zh h'Z5h hw-5h h'Z5B* php+,4P"r""#2#4### $dha$gdw-$dh^a$gdw-$ & FVdh^`Va$gdw- $dha$gdw-$+dh]^+a$gdw-Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu zpostpowania o udzielenie zamwienia. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania oudzielenie zamwienia. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy**     Strona: PAGE 1 #&&& &p&&&<'R'T'V'H(J(L())+++n+ $dha$gdw-$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw- $dha$gdw-$ & Fdh^`a$gdw-n+++:,P,R,T,,,v.x.z.|....D///////gdW $dha$gdw- $dha$gdw-$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw-////////////$dh^a$gdw- $7$8$H$a$gdc$'&#$a$gdcgdW 21h:p:%. A!"m#8$%  66666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666T@T WNormalny*$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy @O@ W0Akapit z list ^m$8@8 W0NagBwek p#JOJ W0 Znak Znak2CJOJQJ^J_HaJtH4 @"4 W0Stopka p#JO1J W0 Znak Znak1CJOJQJ^J_HaJtH4)@A4 c0 Numer strony^JjORj \$b0Standard*$1$8$9D0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHFbF +0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJHqH +0 Znak ZnakCJOJQJ^J_HaJtH 6ABlw,cde4556YZ0123[lo&P{% 6 `    x y z { |    C D ( ) * + S T e 00000000000000000000000000 0000000000 000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ00@0@000ȑ0045 ʑ00Pʑ00ʑ000 ʑ00ʑ000 !!!$j/  ,#n+// / $!8@0(  B S  ?AA/2[^DG    / 4 @B&JNXYPU  " # ` e N X B F P Q AA7Z3l D AA  E\ ^`56^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. EP$DAG5Xi9W\{:%5(GPCI>bE9x)oThr\i X a , # . gN Wq ]Kx} ,0kcU#!CGg7& S* 57!6"]"Vk"X<#R#s#y#%'mr(?_)(,x,w-tF.4V.g.yV/b/b61z\1i1<|1([26:7P7z7v9+ 9::S:r:N<]<=='=6= >v>"?4?JU?\,DREQG}H(IKd$KLL1L'2N hP--R: TZT[UsUV" WrW|WCYYNY2HZ'[l\^\]dX]rh]'^ 5^'O^U^u6aOa\$b4c4d4ehf2gthjk.lcWlbJmcn pBLr]rrnrOsxtuwpuxxaxe*y%|>|}y~j~Llc4G5+;8BqavD=R{cg Qyt) {'2mj l{-4Xko=Ld~S1b nWiYj m4)CDp m5T&H yzB9{Ud gv@#)A'Zu> 8m</=#MUF0d#c645Y6J&M<eH\y97&B{M8Fsgz=uT] {*lBuII0tXX+:GW-Xz\yc}\c^-2([f1m?Ffipt [U1iFjkNUKzC l0!8o8H.k6O4 U@@ @@ @ @@"UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial[ SansationTimes New Roman7&{ @CalibriWSimSunArial Unicode MS5Mangal9. ")Segoe UI"1ZvGavgbg  !84  BqHP $PW2ZaBcznik Nr 2 do SIWZDominik PczekJkaBa Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik Nr 2 do SIWZDominik PczekNormalJkaa5Microsoft Office Word@G@kk@&< @F  ՜.+,0 hp  Sil-art Rycho444 ' Zacznik Nr 2 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BRoot Entry F%V D1TableK&WordDocument46SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q