ࡱ> AC@)`-bjbj46{{ ">>>>>>>R8&4R!ff|||WWW-!/!/!/!/!/!/!$#hL&~S!9>WWS!>>||!>|>|-!-!>>|Z 9Vx!!0!,&&4&>1Wky yWWWS!S!@dWWW!RRR RRRRRR>>>>>> ZaBcznik Nr 2 do SIWZ Znak sprawy RGK.I.271.45.2018 Zamawiajcy: GMINA BYTOC 88-231 BytoD 72 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (w dalszej tre[ci jako: ustawa Pzp) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej Morzyce-P[cinno nr 180516C prowadzonego przez Gmin BytoD (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 i art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych /(Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.) Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* O[wiadczam, |e w stosunku do Wykonawcy, ktrego reprezentuj zachodz podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & .& & ..& & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & 02blB  T f $ 0246z& skdbU h hw-h hw-5h h'Z5B* php"h h'Z5CJOJQJ\^Jh h'Z6CJOJQJ^Jh h'Z5CJOJQJ^Jh h'ZCJOJQJ^Jh h]<5h h'Z>* h h'Zh h 5h h'Z@ h5@h h'Z5h h'Z6&.02B  T V X d f $dha$gdw-dhgdw-$dh]a$gdw- dh]gdw- $dha$gd Hdh^`Hgdw- $dha$gdw-X--f 24z|(*,.~J`b$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw-$ & FVdh*$^`Va$gdw- $dha$gdw- Fdhgdw-$dh9`a$gdw- $dha$gdw-bL h l!n!###$ & Fdh^`a$gdw- $dha$gdw-$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw- $dha$gdw-$ & FVdh^`Va$gdw-& & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu zpostpowania o udzielenie zamwienia. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania oudzielenie zamwienia. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy**     Strona: PAGE 1 j!"4###$&'2())L*X-Z-^-`-d-f-j-l-p------------ϼh% hch'Z)h50JCJOJQJ^JaJmHnHu-jh'=h'Z0JCJOJQJU^JaJ$h'=h'Z0JCJOJQJ^JaJhcjhcU h h]<h h'Z6 h h'Zh h'Z5 h hw-!##$4$$$$$$%%%&&((()2)))))) $dha$gdw-$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw- $dha$gdw-)N*P*,,,,n,p,,,<-T-V-X-\-^-b-d-h-j-n-p-gdW$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw- $dha$gdw- $dha$gdw-p------$dh^a$gdw- $7$8$H$a$gdc$'&#$a$gdc21h:p:%. A!"m#8$%  66666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666T@T WNormalny*$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy @O@ W0Akapit z list ^m$8@8 W0NagBwek p#JOJ W0 Znak Znak2CJOJQJ^J_HaJtH4 @"4 W0Stopka p#JO1J W0 Znak Znak1CJOJQJ^J_HaJtH4)@A4 c0 Numer strony^JjORj \$b0Standard*$1$8$9D0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHFbF +0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJHqH +0 Znak ZnakCJOJQJ^J_HaJtH 6Aju*abc23=>?PzS~ 4_jk  D o z { | \ ] ^ _ ` ' (   7 8 I s 000000000000000000000000 0000000000 000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ00@0@000ȑ0023 ʑ00Pʑ00ʑ000 ʑ00ʑ00ʑ00d !!!$ - f b#)p-- - $!8@0(  B S  ?h[3  C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter +180516C ProductID%6-0?B(+   @$.2<=z49  D I 2 < w { & * 4 5 s x @Aj>P ( %6  E\ ^`56^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. EP$DAG5Xi4W\{:%5(GPCI>bE9x)oThr\i X a , # . gN Wq]Kx} ,0kcU#!CGg7& S* 57!6"]"Vk"X<#R#s#y#%'mr(?_)(,x,w-tF.4V.g.yV/b/b61z\1i1<|1([26:7P7z7v9+ 9::S:r:N<]<=='=6= >v>"?4?JU?\,DREQG}H(IKd$KLL1L'2N hP--R: TZT[UsUV" WrW|WCYYNY2HZ'[l\^\]dX]rh]'^ 5^'O^U^u6aOa\$b4c4d4ehf2gthjk.lcWlbJmcn pBLr]rrnrOsxtuwpuxxaxe*y>|}y~j~Llc4G5+;8BqavD=R{cg Qyt) {'2mj l{-4Xko=Ld~S1b nWiYj m4)CDp m5T&H yzB9{Ud gv@#)A'Zu> 8m</=#MUF0d#c645Y6J&M<eH\y97&B{M8Fsgz=uT] {*lBuII0tXX+:GW-Xz\yc}\c^-2([f1m?Ffipt [U1iFjNUKzC l0!8o8H.k6O U@11VG114 @@ @@ UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial[ SansationTimes New Roman7&{ @CalibriWSimSunArial Unicode MS5Mangal9. ")Segoe UI"1iibg  !84  BqHP $PW2ZaBcznik Nr 2 do SIWZDominik PczekJkaBa Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik Nr 2 do SIWZDominik PczekNormalJkaa3Microsoft Office Word@G@kk@Z>V@V ՜.+,0 hp  Sil-art Rycho444 ' Zacznik Nr 2 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BRoot Entry F n