ࡱ> kңbjbj4[f[f, , T|!hhhhhC c o!!!!!!!$$M'>(!wCCww(!hh!whh!w!:,2 hE3^ !0!R'R'2 '2 wwwwwww(!(!=Rwww!wwww'wwwwwwwww,  J:NR WNIOSKU& & & & & & & . BytoD, dn & & & & & & & & & & & & . (wypeBnia urzd) ......................................................... (imi i nazwisko) ......................................................... tel. .................................................. WJT GMINY BYTOC WNIOSEK W zwizku z niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym  susza, prosz oszacowanie strat w moim gospodarstwie rolnym poBo|onym w miejscowo[ci(ach) ................................................................................................................................gm BytoD. Dane dotyczce gruntw rolnych w innych gminach ZgBosiBem/ zamierzam zgBosi szkod w innej gminie gdzie posiadam grunty(nazwa gminy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni (wpisa powierzchni zgBoszon we wniosku o pBatno[) ................................................ha, Nr identyfikacyjny producenta rolnego (ARIMR) ..................................................................... O[wiadczam, |e zawarBem umow obowizkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie Je|eli tak to w jakim zakresie :  uprawyNazwa Powierzchnia ubezpieczona Ubezpieczenie budynkw tak/nie* & & & & & & & . Ubezpieczenie maszyn tak/nie* & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e uzyskaBem kwot odszkodowania z tytuBu ubezpieczenia w 2019 r. upraw rolnych & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. zwierzt gospodarskich & & & & & & & & & & & & & & . PRODUKCJA ROZLINNA Z UWZGLDNIENIEM POWIERZCHNI Z INNYCH GMIN (JEZLI DOTYCZY) Lp.Rodzaj uprawy PowierzchniaNr dziaBek powierzchnia i miejscowo[Procent strat1 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .2 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. .3  .. .4  .. .5  .. .6  .. .7  & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .8& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .OgBem PRODUKCJA ROZLINNA Z UWZGLDNIENIEM POWIERZCHNI Z INNYCH GMIN (JEZLI DOTYCZY) Lp.Rodzaj uprawy PowierzchniaNr dziaBek powierzchnia i miejscowo[Procent strat9 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .10 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. .11  .. .12  .. .13  .. .14  .. .15  & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .16& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .OgBem  Lp.Rodzaj produkcji zwierzcej (opasy, krowy mleczne, jaBwki, tuczniki, warchlaki, maciory)Zrednia roczna produkcja12345 ................................................... (podpis$&,8Z\^`~ N   & ( * 4 B D F  \ f h j   < f l p r ~ Žѳ𧜑hPShz36]hPShz356]hPShJ56]hJh{hz3hPShv5\h7rh_ 5h7rh7r5h7rhvhV)hu jCJaJhu jhu jCJaJhu jhK\hPSh_ hT5\ ( D F h j ~ $`a$gdPS$a$gdK\gdz3`gdv $a$gd7rdhgdPSdhgdu jgdT  t  R`|~ *.ƼШڞښ蚒wlwch=5nHtHh7rh=nHtHhO/h=nHtHh=nHtHh=h;hJhK\h_ hPShJ5\hPShz35\hPShPS5\hPShZ5\hPSh)5\hPShv 5\hPSh_ 5\hPShz3hPShz36]hPShJ6]&~$*$8$9DIfgd_q dh*$gd=$a$gdJ$a$gdz3$a$gdPS   (\^`bfjlnptxz|~ƻ謬h=h=B*CJaJphhO/h=B*CJaJphhO/h=CJaJ hO/h=hO/h=PJnH tH hO/h=5B*\phhO/h=B*phhO/h=5nHtH: N8**$*$8$9DIfgd_qr$*$8$9DIf^r`gd_qkd$$If ;rC $*&&&&6 & t)+622 F4  ap2yt_q  (\^$$*$8$9DIfa$gd_qFf($*$8$9DIfgd_q ^`bfjlfXGGG$$*$8$9DIfa$gd_q$*$8$9DIfgd_qkdH$$If \ $*F6  t)+622 F4  ap(yt_qlnptxzfXGGG$$*$8$9DIfa$gd_q$*$8$9DIfgd_qkd:$$If ;\ $*&'F&6 & t)+622 F4  ap(yt_qz|~fXGGG$$*$8$9DIfa$gd_q$*$8$9DIfgd_qkd2$$If ;\ $*&'F&6 & t)+622 F4  ap(yt_qfXGGG$$*$8$9DIfa$gd_q$*$8$9DIfgd_qkd*$$If ;\ $*&'F&6 & t)+622 F4  ap(yt_qfXGGGX$$*$8$9DIfa$gd_q$*$8$9DIfgd_qkd"$$If ;\ $*&'F&6 & t)+622 F4  ap(yt_qfXXGGG$$*$8$9DIfa$gd_q$*$8$9DIfgd_qkd $$If ;\ $*&'F&6 & t)+622 F4  ap(yt_qXZ<NFFF== dh*$gd=$a$gd=kd $$If r $*&'&,&6 & t)+622 F4  ap2yt_q.0@XZ< (*,.6PRTn  2XȽ~zz~zzh_ hK\ h=5\ h7r5\ hK\5\ h_ 5\h(jhZYM5 hJ5hJhJ5 h 5 hPS5h]F}h]F}B*phhJB*phh_h=B*phh=B*phh=hO/h=5nHtHh7rh=5nHtH0<,.6RTn $$Ifa$$a$gd(j$a$gdJ dh*$gd]F}  PGGGGGGG $$Ifa$kd $$IfFrx!&- K0*64 Fayt= 2XGkd $$IfFrx!&- K0*64 Fayt= $$Ifa$X*=>?@ABCDEXk~*=Pexyz{|}~Dnh(jh]F}hK\h_ h=]*>? $$Ifa$gd]F} $$Ifa$?@BCDEXPGGGG; $$Ifa$gd]F} $$Ifa$kd $$IfFrx!&- K0*64 Fayt=Xk~;kdO $$IfFrx!&- K0*64 Fayt= $$Ifa$ $$Ifa$gd]F} $$Ifa$gd]F} $$Ifa$ *PGGGG; $$Ifa$gd]F} $$Ifa$kd$$IfFrx!&- K0*64 Fayt=*=Peyz{;kd$$IfFrx!&- K0*64 Fayt= $$Ifa$ $$Ifa$gd]F}{}~ $$Ifa$gd]F} $$Ifa$ PGGGG; $$Ifa$gd]F} $$Ifa$kd$$IfFrx!&- K0*64 Fayt=Dn;kd[$$IfFrx!&- K0*64 Fayt= $$Ifa$ $$Ifa$gd]F}>fh $$Ifa$gd(j $$Ifa$ >dfhjlpxz|~ "*DFHb&Lv %89:;<=>?@ATgz hZYM5\h(jhZYM5 hZYM5hJhZYM5hZYMPJnH tH h=hZYMhK\h[h_ h(jLhjlz|~PGGG;G $$Ifa$gd[ $$Ifa$kd$$IfFrx!&- K0*64 Fayt= "N?77$a$gdZYMd*$8$9DgdO/kd$$IfFrx!&- K0*64 Fayt["*FHbDkd$$IfFrx!&- K0*64 Fayty $$Ifa$gdy&Lv $$Ifa$gdy PDDDDDD $$Ifa$gdykdk$$IfFrx!&- K0*64 Fayty%9:;>?Dkd.$$IfFrx!&- K0*64 Fayty $$Ifa$gdy?@ATgz $$Ifa$gdyPDDDDDD $$Ifa$gdykd$$IfFrx!&- K0*64 Fayty  (;Ncvwxyz{|}~Dn@fhjlnz|~hu jPJnH tH hO/hu jPJnH tH  h[hO/CJPJaJnH tH h[hZYMR Dkd$$IfFrx!&- K0*64 Fayty $$Ifa$gdy(;Ncwx $$Ifa$gdyxy|}~PDDDDDD $$Ifa$gdykdw$$IfFrx!&- K0*64 FaytyDkd:$$IfFrx!&- K0*64 Fayty $$Ifa$gdyDn $$Ifa$gdyPDDDDDD $$Ifa$gdykd$$IfFrx!&- K0*64 Fayty@hjln|~Dkd$$IfFrx!&- K0*64 Fayty $$Ifa$gdy~B3d*$8$9DgdO/kd$$IfFcrx!&- K0*64 FaytZYM $$Ifa$gdy < B D F R T t v x | ~ !!!"Z`^ΐƵh_h]F}CJaJh_h]F}5CJaJh_h]F}CJ\aJ h_ \U hN y\ h]F}\ hX8_\h7rh_ \hO/hO/h[PJnH tH h[PJnH tH hu jPJnH tH hO/hu jPJnH tH 7D v x | ~ rkdJ$$If Fr#np5 t$    22 l4  apyt[$*$8$9DIfgdO/ rrr$*$8$9DIfgdO/kd$$If Fr#np5 t$    22 l4  apyt[ rrr$*$8$9DIfgdO/kd$$If Fr#np5 t$    22 l4  apyt[ rrr$*$8$9DIfgdO/kdo$$If Fr#np5 t$    22 l4  apyt[ rrr$*$8$9DIfgdO/kd&$$If Fr#np5 t$    22 l4  apyt[ !`sk[SKC$a$gd]F}$a$gd[$a$gdN y$\^\`a$gdN y$a$gdK\ $^`a$kd$$If Fr#np5 t$    22 l4  apyt[ rolnika) KLAUZULA INFORMACYJNA zgodna z RODO Zgodnie z art. 13, 14 i 15 rozporzdzenia parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  zwanego dalej RODO informuj, |e: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wjt Gminy BytoD z siedzib w Bytoniu 72, 88-231 BytoD zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych; Wyznaczono inspektora ochrony danych osobowych, z ktrym mo|na si kontaktowa poprzez e-mail: iod@ugbyton.pl lub pisemnie na adres: BytoD 72, 88-231 BytoD; Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd w celu realizacji zadaD publicznych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c, e RODO i nie bd przekazywane do paDstwa trzeciego oraz organizacji midzynarodowych; Pani/Pana dane osobowe mog by przekazywane do organw wBadzy publicznej oraz podmiotw wykonujcych zadania publiczne lub dziaBajce na zlecenie organw wBadzy publicznej, w zakresie i w celach, ktre wynikaj z przepisw powszechnie obowizujcego prawa; Podstaw przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest rozporzdzenie Rady Ministrw z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegBowego zakresu i sposobw realizacji niektrych zadaD Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa; Podanie danych jest wymogiem ustawowym, podanie nr telefonu i/lub adresu e-mail jest dobrowolne, uBatwi oraz przyspieszy kontakt z wnioskodawc i/lub innym uczestnikiem postpowania. W przypadku niepodania obowizujcych danych niemo|liwa jest realizacja celu, w jakim zostaj podane; Posiada Pani/Pan prawo do: |dania od Administratora dostpu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, przenoszenia danych, na zasadach okre[lonych w RODO; wniesienia skargi do organu nadzorczego, w przypadku gdy dane osobowe przetwarzane s niezgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych; cofnicia zgody na przetwarzanie danych osobowych, w przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie wyra|onej zgody; Pani/Pana dane osobowe nie podlegaj zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu; Pani/Pana dane osobowe bd przechowywane przez okres obowizkowego przechowywania dokumentacji, ustalanym zgodnie z odrbnymi przepisami. ZapoznaBem/ ZapoznaBam si & ........................................................................................... (data i czytelny podpis osoby) Data dokonania lustracji ........................................................................................ `ΐn6<Nlz<RTlңgdy^gd[^gd]F}$a$gd[$ & Fda$gd]F}  & Fdgd]F}$ & Fda$gd]F}$a$gd]F}ΐ.DN^j~n(24BLN^x6LN^<LN^LN^LN^LN^lLN^z<LNRT|l񿷿hCJaJh[CJaJh]F}h]F}CJaJh_h_CJOJQJaJhy]CJOJQJaJhPSCJOJQJaJh_h]F}CJOJQJaJDΣУңҿhyh]F}CJaJhyhyCJaJhyCJaJh]F}h[CJaJhyCJaJhhCJaJhN yCJaJh[CJaJ 21h:p[. A!"#o$% $$If!vh#v#v#v#v6 #v:V  ; t)+6,55556 5922 F44  p2yt_q>$$If!v h#v#v#vJ#vr#v#v#v6 #v :V   t)+6,, 555J5r5556 5 9 2 2 F44  pZyt_qkd$$If   6C $*''&J&J&r&&&6 & t)+6$$$$2 2 F4  apZyt_q$$If!vh#v#vF#v6 #v:V   t)+6,,,55F56 5/ /  22 F44  p(yt_q$$If!vh#v#vF#v6 #v:V  ; t)+6,,,55F56 59/ /  22 F44  p(yt_q$$If!vh#v#vF#v6 #v:V  ; t)+6,,,55F56 59/ /  22 F44  p(yt_q$$If!vh#v#vF#v6 #v:V  ; t)+6,,,55F56 59/ /  22 F44  p(yt_q$$If!vh#v#vF#v6 #v:V  ; t)+6,,,55F56 59/ /  22 F44  p(yt_q$$If!vh#v#vF#v6 #v:V  ; t)+6,,,55F56 59/ /  22 F44  p(yt_q$$If!vh#v#v#v,#v6 #v:V   t)+6,,,555,56 5922 F44  p2yt_q$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt=$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayt[$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V F0*65-5 555K44 Fayty$$If!vh#v-#v #v#v#vK:V Fc0*65-5 555K44 FaytZYM$$If!vh#vn#vp#v5:V   t$5n5p55/ 22 l44  pyt[$$If!vh#vn#vp#v5:V   t$5n5p55/ 22 l44  pyt[$$If!vh#vn#vp#v5:V   t$5n5p55/ 22 l44  pyt[$$If!vh#vn#vp#v5:V   t$5n5p55/ 22 l44  pyt[$$If!vh#vn#vp#v5:V   t$5n5p55/ 22 l44  pyt[$$If!vh#vn#vp#v5:V   t$5n5p55/ 22 l44  pyt[x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHBB  NagBwek 1$dh@&5\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy BB@B Tekst podstawowy$a$j@j ]F} Akapit z listd^m$CJOJPJQJ^JaJtH bob ]F}Standard*$1$8$9D(CJKHPJ^J_H9aJmHnHsHtHF"F {0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/1L {0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  Xΐң#.7@ST~ ^lz< ?X*{h"?x~ `ң !"$%&'()*+,-/012345689:;<=>?ABCDEFR8@0(  B S  ? _Hlk13215384 tususu%)G|ig(b ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( m ^m `OJQJo(=^=`OJQJ^Jo(o  ^ `OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o }^}`OJ QJ o(^`.^`.L^`L.m ^m `.=^=`. L^ `L.^`.^`.}L^}`L.g%))(v _ y T[eV)JZYMK\X8_u j_qvN y{]F})y]O/Z_3haTPZo;=Nr_PSz3(j7rO5@  ,@8@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;(SimSun[SO5 Mangal9. . Segoe UIC.,*{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qwG*w*w6 /6 /!o0KQHP  $Po2! xx  MariaIMAT  Oh+'0|   , 8 D P\dlt MariaNormalIMAT23Microsoft Office Word@))@v_ 3@Z;0@ 36 ՜.+,0 hp   UM Strzelno/   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]^_`abcdeghijklmnopqrstuvwxy{|}~Root Entry Fp 3Data V1Tablef'WordDocument4SummaryInformation(zDocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q