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Adres …................................................................................................................................................ Lp. Zakres (przedmiot) zamówienia, rodzaj roboty budowlanej  Zakres realizacji zamówienia (warto[ zamówienia  wpisa zgodnie z wymaganiami okre[lonymi w SWZ) Data zakoDczenia (dzieD, miesic, rok) Zamawiajcy i miejsce wykonania Uwagi1 1. 2.3.4.... Do wykazu nale|y zaBczy dowody, okre[lajce czy roboty budowalne wskazane w wykazie zostaBy wykonane nale|ycie, którymi s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzysk$&*,.0JLÌÎÐìðòôïáïïïï͹¨“{ffffN6/hÕg±hÕg±5�B*CJOJQJ\�^JaJph/h�.Öh�.Ö5�B*CJOJQJ\�^JaJph)hg"5�B*CJOJQJ\�^JaJph/h‡GÅh‡GÅ5�B*CJOJQJ\�^JaJph)h1h–`SB*CJOJQJ^JaJph!hZwÚh–`SB*OJQJ^Jph&h1hJ ¤5�CJOJQJ\�^JaJ&h1h©3i5�CJOJQJ\�^JaJhÞSàCJOJQJ^JaJ h1hƒUSCJOJQJ^JaJ,.0JLòôöø¦ ¨ m n    ôïïêâÕÊ¿´¦¡¡¡¡™‘$a$gdú@$a$gd–`Sgd–`S $ Ƹp#@&a$gdÄ[  Ƹp#@&gdã4  Ƹp#@&gdá:Ï $da$gd�.Ö $„@&]„a$gd�.Ö$a$gd–`Sgd–`Sgd©3i $¤xa$gdá:Ïm$ôöø $ ( * \ d h j t v ‚ ¤ ¦ ¨ ² ´ Î æ        ! * + 2 3 5 = I k m n o q x ’ ˜ ª ² Ð Ö × Ü óåÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑѼ¼§¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼•¼€¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼)hJFHh÷4ÆB*CJOJQJ^JaJph#hZwÚB*CJOJQJ^JaJph)hJFHhô%dB*CJOJQJ^JaJph)hJFHh–`SB*CJOJQJ^JaJph&hÄ[hã45�CJOJQJ\�^JaJhJFHCJOJQJ^JaJh ÈhO$OJQJ^J2Ü Ý ß ó             ! 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Podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy/ów      Ž7 7¢7¸7º7Ä788&8>8V8z8¤8°8Ä8Æ8ê89 9 9999999 9"9$9&9(9*9êêêÖÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ´´´£•ˆzl^PPPPPPPhá:ÏCJOJQJ^JaJhZwÚCJOJQJ^JaJhÄ[CJOJQJ^JaJhÚ{^CJOJQJ^JaJhÚ{^hÚ{^OJQJ^Jh©gOCJOJQJ^JaJ h1hô%dCJOJQJ^JaJ h1h–`SCJOJQJ^JaJ há:ÏhÚ{^CJOJQJ^JaJ&há:ÏhÚ{^5�CJOJQJ\�^JaJ)há:ÏhÚ{^5�>*CJOJQJ\�^JaJ*9,9.90929496989:9<9@9D9F9ˆ9Š9”9œ9ž9ª9â9ä9æ9è9ê9ì9î9ð9ò9ô9ö9ø9ú9ü9þ9:::: : ::::::òòòòòòòòòòáòÐÐÐÐÐáÐо¶²¶²¶²¶²ªª¦¦¦¦¦¢ž¾h×&üh¸J�há:Ïjhá:ÏUh=hjh=hU#h1h®à5�CJOJQJ^JaJ há:ÏhÚ{^CJOJQJ^JaJ há:ÏhÄ[CJOJQJ^JaJhá:ÏCJOJQJ^JaJ,ü9þ9: : ::::::ýðëëÞëýýÙgdú@ &dPÆÿgdá:Ïgdá:Ï $ ÆP„ a$gdá:Ï 5 01�h:p#>'°‚. °ÆA!°ß"°ß#�Š$�á%°°Å°Å �Ä Fð51 £’º²üò¾¬¢Ð#‡$•ÿÿØÿàJFIFÿÛC    $.' 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