ࡱ> <>;)`.%bjbj4.{{G ":::::::NVVV8,N[$Q!h#~Q:rrr::...r::.r..<:: sVV$T+0[\,7$*7$"7$:. yd[rrrrNNN$ rNNNrNNN:::::: ZaBcznik Nr 3 do SIWZ Zamawiajcy: Gmina BytoD 88-231 BytoD 72 Znak sprawy RGK.I.271.45.2018 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWAIDCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na realizacj zamwienia pn.  Remont drogi gminnej Morzyce-P[cinno nr 180516C prowadzonego przez Gmin BytoD, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wrozdziale V ust. & & & & & & & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu wpostpowaniu, tj. rozdziaB, ustp, punkt, podpunkt). Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wrozdziale V & & & & & & & & ...& .. 0HJ`b" . 8 : 0 T X ~ Pz6j*:h $$$$$$Ƕǚǘǐht.Fjht.FUUhmhDvx5nHtHhmhChC5CJaJhh5CJaJhmhDvx>* hmhDvxhmhDvx@ hC@ h:@hmhDvx5 hC5 hChChmhDvx67.0" . 8 : $dha$gdm $dha$gdm$dh]a$gdm dh]gdmdhgdmdhgdC dh^gdm$dh^a$gdm$,% 0 2 ~J8:$+dh]^+a$gdm$dh^a$gdm$ & Fdh^`a$gdmdhgdm$a$gdm $dha$gdm $dha$gdm(wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu, tj. rozdziaB, ustp, punkt, podpunkt), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & , (wskaza podmiot: nazw, adres, NIP) w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .(okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* (*UWAGA: podpis nieczytelny jest dopuszczalny wyBcznie z piecztk imienn osoby skBadajcej podpis)     Strona: PAGE 1 :<hjl2 """#8# $dha$gdm$+dh]^+a$gdm$dh^a$gdm $dha$gdm dh^gdm & Fdh^`gdm8#######$$$$$ $ $$$$$$$$$$dhgdm$dh^a$gdm $dha$gdm$+dh]^+a$gdm$$$$$$$$%&%(%*%,%.%dhgdm $7$8$H$a$gd_s$'&#$a$gd_sgdi $$$%%%% %"%$%&%(%*%,%.%ʵ᮪ hmhDvxh] h_shDvx)h:0JCJOJQJ^JaJmHnHu-jh'=hDvx0JCJOJQJU^JaJ$h'=hDvx0JCJOJQJ^JaJjht.FUht.F21h:pi . A!"#o$%  66666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666T@T i Normalny*$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy 8@8 i 0NagBwek p#JOJ i 0 Znak Znak2CJOJQJ^J_HaJtH4 @4 i 0Stopka p#JO!J i 0 Znak Znak1CJOJQJ^J_HaJtH4)@14 _s0 Numer strony^J@OB@ I r0Akapit z list ^m$FRF 0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJHaH 0 Znak ZnakCJOJQJ^J_HaJtHfOrf .O0Standard *$1$8$0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHj .A_`alNOPg?@ABj{"#OP4 5 6 ^ o F G I J L M O P R S f g h k 000000000000000000000000 000000000000 00000ȑ00ȑ00ȑ00ȑ00ȑ00ȑ0000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ00@0@000ȑ00k ʑ00ʑ00ʑ00 0 ʑ00ʑ00ʑ00 !!!$$.%  :8#$.% ,% $!8@0(  B S  ?}|7k k C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter '180516C ProductIDM^G G I I J J L M O P R S h k A^ Y]ghRZM Q [ \ G G I I J J L M O P R S h k A^a#G G I I J J L M O P R S [ e f h k M^G G I I J J L M O P R S h k %DPS^`5CJ^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.%DPi`bD ;^&2W\{5(GPCI>bE9x)ohrlH \i i X a , # . gN Wq3]Kx}k ,0k[D+,cU#!CGg7& S* 57!6"]"Vk"X<#R#s#y#'?_)(,x,tF.4V.g.b/i1<|1([2D46:7v9+ 9::S:r:Y;N<=='=6= >v>"?4?JU?\,D@DREt.FQG}H(IKd$KL1L=M'2N.O hP: TZT]TV" WrWNY2HZl\^\]dX]rh] 5^'O^u6aOa7*c4c4d4ehf2gpghthjkcWl_l'mbJmamcn pWpI rBLr]rrnrOs_sxtuwpuxxS^xDvx>|}y~j~lcG:5;8qav{{D=R{g Qyt{'2;mj l{-4lXo=Ld~S1bm nWiYj :4)Dp m5T&H yzCB9{Udgv@#)Au> 8m<m/=#MUFj 0d#c64Y=arJ&M<eH(\y97&B{e7M8Fgz=uT]{lAII0tXX+:GW-X9z\yc}D[\^-2([f1m?Ffpt [CU1iFjNUKzC l0!8o8H.k yC OAk @YYXUGYYLj @@ @ @@@UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial[ SansationTimes New Roman7&{ @Calibri9. ")Segoe UI;SimSun[SO5Mangal"1iibgww!o4B B  BqHP $Pi 2ZaBcznik Nr 3 do SIWZDominik PczekJkaBa Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik Nr 3 do SIWZDominik PczekNormalJkaa3Microsoft Office Word@@6@D?V@Vw՜.+,0 hp  Sil-art Rycho444B ' Zacznik Nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*,-./012456789:=Root Entry FvV?1TableG$WordDocument4.SummaryInformation(+DocumentSummaryInformation83CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q