ࡱ> ;=:)`.'bjbj4.{{b ":::::::N8,N000   #%%%%%% h#~%E:     %::00j |:0:0# #::0 N` $0,##"#:       %%KX       NNNd NNNNNN:::::: ZaBcznik Nr 3 do SIWZ Zamawiajcy: Gmina BytoD, 88-231 BytoD 72 Znak sprawy RGK.I.271.21.2019 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWAIDCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na realizacj zamwienia pn.  Przebudowa drg gminnych na terenie Gminy BytoD z podziaBem na 3 zadania prowadzonego przez Gmin BytoD, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wrozdziale V ust. & & & & & & & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu wpostpowaniu, tj. rozdziaB, ustp, punkt, podpunkt). Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wrozdziale V & & & & & & & & ...& .. 0HJ`bd& 2 < > 4 DJl*: h!""&ǽdz㬜㬊UhmhDvx5nHtHhmh4Vvhq75hmhDvx>* hmhDvxhj6fhDvx5@hj6fhC5@hj6fhq75@hmhj6f5 hDvx5 hq75hmhDvx5 hC5 hChChmhDvx64.0& 2 < > $dha$gdm $dha$gdm$dh]a$gdm dh]gdmdhgdmdhgdC dh^gdm$dh^a$gdm&,'> 4 6 DF ,$+dh]^+a$gdm$dh^a$gdm$ & Fdh^`a$gdmdhgdm$a$gdm$a$gdq7 $dha$gdm $dha$gdmnp< h!j!l!!!2""""""$$$+dh]^+a$gdm$dh^a$gdm dh^gdm & Fdh^`gdm $dha$gdm $dha$gdm(wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu, tj. rozdziaB, ustp, punkt, podpunkt), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & , (wskaza podmiot: nazw, adres, NIP) w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .(okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* (*UWAGA: podpis nieczytelny jest dopuszczalny wyBcznie z piecztk imienn osoby skBadajcej podpis)     Strona: PAGE 1 $$%8%%%%%%%&&&&& & &&&&&&&&dhgdm$+dh]^+a$gdm$dh^a$gdm $dha$gdm&&&&&&&&&&'&'('*','.' $7$8$H$a$gd_s$'&#$a$gd_sgdi dhgdm $dha$gdm&&&&&&&&'''' '"'$'&'('*','.'ɴ୩ hmhDvxh] h_shDvx)hj6f0JCJOJQJ^JaJmHnHu-jh'=hDvx0JCJOJQJU^JaJ$h'=hDvx0JCJOJQJ^JaJhSXjhSXU21h:pi . A!"#o$%  66666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666T@T i Normalny*$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy 8@8 i 0NagBwek p#JOJ i 0 Znak Znak2CJOJQJ^J_HaJtH4 @4 i 0Stopka p#JO!J i 0 Znak Znak1CJOJQJ^J_HaJtH4)@14 _s0 Numer strony^J@OB@ I r0Akapit z list ^m$FRF 0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJHaH 0 Znak ZnakCJOJQJ^J_HaJtHfOrf .O0Standard *$1$8$0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtH .BCabcnPQRi"#Z[\]78 2=>jkO P Q y a b d e g h j k m n 00000000000000000000000000 000000000000 00000ȑ00ȑ00ȑ00ȑ00ȑ00ȑ0000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ00@0@000ȑ00 ʑ00ʑ00ʑ00 0 ʑ00ʑ00ʑ00 !!!$&.' > $&.' ,' $!8@0(  B S  ?b b d d e e g h j k m n  tx mu h l v w b b d d e e g h j k m n BCc#2>b b d d e e g h j k m n v b b d d e e g h j k m n %DPS^`5CJ^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.%DPi`bD ;^&6W\{5(GPCI>bE9x)ohrlH \i i X a , # . gN Wq3]Kx}k ,0k[D+,cU#!CGg7& S* 57!6"]"Vk"X<#R#s#y#'?_)(,x,tF.4V.g.b/i1<|1([2D46:7q7v9+ 9::S:r:Y;N<=='=6= >v>"?4?JU?'bA\,D@DREt.FQG}H(IKd$KL1L=M'2N.O hP: TZT]TV" WrWNY2HZl\^\]dX]rh] 5^'O^u6aOa7*c4c4d4ej6fhf2gpghthjkcWl_l'mbJmamcn pWpI rBLr]rrnrOs_sxtuwpuxxS^xDvx>|}y~j~lcG:5;8qav{{D=R{g Qyt{'2;mj l{-4lXo=Ld~S1bm nWSXiYj :4)Dp m5T&H yzCB9{Udgv@#)Au> 8m<m/=#MUFj 0d#c64Y=arJ&M<eH(\y97&B{e7M8Fgz=uT]{lAII0tXX+:GW-X9z\yc}D[\^-2([f1m?Ffpt [CU1iFjNUKzC l0!8o8H.k yC O U@@ @@ @@@UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial[ SansationTimes New Roman7&{ @Calibri9. ")Segoe UI;SimSun[SO5Mangal"1[vGavgbg{{!o4] ]  BqHP $Pi 2ZaBcznik Nr 3 do SIWZDominik PczekJkaBa Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik Nr 3 do SIWZDominik PczekNormalJkaa4Microsoft Office Word@F#@6@ln< @F {՜.+,0 hp  Sil-art Rycho444] ' Zacznik Nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789<Root Entry F*Q` >1Table#WordDocument4.SummaryInformation(*DocumentSummaryInformation82CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q